电影《受益人》将骗保推到了大众面前，在让大家了解道德风险无处不在的同时，也让大家见识了另一种破案——保险理赔调查。

一提起保险理赔调查，很多人最关心的问题就是：

保险公司怎么调查？

都能查到什么？

哪些事情查不到？

并不是每个人都在骗保或存在骗保嫌疑，实在是内心深处的好奇心在作祟，对任何自己不了解的事情都想一探究竟。还有就是防止自己不小心踩雷。

有好奇心不是坏事，好奇心是推动科技进步的源动力。

今天鹏哥就来聊聊保险理赔调查。

本文重点内容：

• 什么情况下会启动理赔调查？
• 理赔调查会查什么？
• 理赔调查会怎么查？
• 理赔调查有什么要求？

一、什么情况下会启动理赔调查？

很多人一提起理赔调查，第一个问题就是：所有理赔都会调查吗？

显然不是。

2019 年上半年保险公司理赔数据显示，仅半年时间，单中国人寿一家保险公司的理赔件数就高达 798 万件。

如果所有理赔都要调查，估计把全国警力都调给一家保险公司也不够用。

鹏哥一直说保险公司是玩概率的高手。

在选择哪些理赔需要调查方面同样如此。

要知道，每个调查案件都需要投入人力，有时候甚至要投入很长时间，所以如果不是高度怀疑存在骗保行为，保险公司是不愿意进行调查的。

顺着这个思路不难想象，容易被调查的有以下几种情况：

1. 投保没多久就出险

投保没多久就出险，特别是刚过等待期就申请理赔的案件，保险公司至少要排除是带病投保。

不管是恶意还是非恶意，都得调查一番。

这种情况其实可以理解吧？

道德风险是保险公司防范的主要风险之一，也没必要指责谁，趋利避害是人性。

正是有趋利避害的本性，人类才能从原始社会生存至今。

只交了一年保费就理赔，带病投保的可能性很大，保险公司亏的也最多。

当然，如果你不是带病投保，也不存在任何骗保嫌疑，保险公司在调查之后会正常理赔。

鹏哥身边同事家人就是这种情况，投保百万医疗险，等待期过了没多久就出险。

保险公司经过调查发现，并不是骗保，于是很痛快地给理赔了。

2. 多份保险，集中投保

一个之前从来没买过保险的人，突然在短时间内集中投保了好多保险，并且大都是给付型的，以重疾险或寿险为主。

过了没多久查出来重疾或者身故，向保险公司申请理赔。

换了任何一个思维正常的人，也会对这种情况有所怀疑吧？

这是很典型的带病投保套路，已经查出患有比较严重的疾病，想通过保险赚一笔钱，不管是给自己还是给家人。

保险公司怀疑也在情理之中。

针对这种情况，保险公司一般都会投入更多人力物力，不遗余力地调查。

这种情况骗保的可能性非常大，保险公司有充分的动力调查。

3. 不符合常理的保费支出

之前我们一直说，保费支出建议不超过家庭总收入的 10%，目的是不影响正常的生活质量。

如果一个人一年收入 10 万元，却花 8 万甚至 12 万为自己投保寿险，异常吗？

换了你是保险公司理赔审核员，你会不会想要调查一下？

即使保险经纪人，也不会将自己一年的所有家庭收入不吃不喝全都用来买保险吧？

事有蹊跷必有妖！

目的不纯的投保行为，一定有其明确的特征。

单靠直观判断就能区分个八九不离十，更何况理赔审核人员天天与这样的案件打交道。

二、理赔调查会查什么？

看问题要抓本质，查什么取决于什么地方能查出问题。

通常情况下，手段也就这么多：

1. 医院

首次理赔的住院医院是肯定要查的，治疗过程更是在必查范围内，有必要的情况下还会与主治医生沟通。

如果没查出异常，保险公司还会排查被保险人工作地、居住地可能就诊的医院。

既然存在骗保嫌疑，保险公司也不会指望能直接从就诊医院就能查出端倪。

所以，多方考证是必须的。

2. 医保卡

既往医保卡消费情况，比如药店购药记录、医院就诊记录等也是保险公司必查的。

在《医保卡外借？你可能因此而告别保险！》一文中鹏哥也说过，医保卡上会详细记录你的各种就诊、拿药记录，如果查到在某个医疗有就诊记录，再去该医院调查一下也是一种捷径。

虽然药店拿药记录作为带病投保的法律证据稍显不足，但佐证自己的判断，让调查员坚定信念继续调查还是没问题的。

3. 走访

跟被保险人身边的亲戚、朋友、同事、同学、老乡等所有熟悉的人交流。

很多骗保案件都是提前计划好的，正规调查很难查出结果，最终都是身边的人在无意中为保险公司提供了线索。

4. 体检机构

包括医院和专业体检机构的报告，特别是工作单位定点体检机构更是被列为重点排查对象。

5. 其他医疗机构

比如被保险人家乡和常住地、工作单位附近的卫生站、疾控中心等。

6. 其他渠道

其他保险公司的理赔记录或者委托第三方调查机构查询。

要知道，每个行业都有圈子，理赔调查也一样。

虽然各家保险公司在市场上是竞争对手，但在理赔调查方面，大家都是同一个战壕的同志，平时也是抬头不见低头见的。

三、理赔调查会怎么查？

理赔调查其实和警察破案还真有异曲同工的地方。

可能有人会说了，保险公司这么查，这是侵犯我的个人隐私。

说实话还真不侵犯，因为有你的授权。

在购买保险的时候，都会有一个相关授权。

每家保险公司相关授权的形式和内容可能会有些差异，但主要表达的意思完全一致：授权保险公司可以用任何手段调查。

有了这份授权，保险公司就可以正大光明地调查，并且调查结果还可以作为法庭证据，侵犯隐私一说自然就不成立。

或者还会有人心里在想：我们平时去医院办点事儿都很困难，医院和其他医疗机构就那么容易配合保险公司？

毕竟保险公司不是警察局，想查什么查什么？

孤陋寡闻了不是？

我国《医疗机构病历管理规定》第二十条规定：

公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。

……

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

也就是说，只要有合法的手续，保险公司是可以查的，医疗机构也应当配合提供相应病历。

不难看出，保险公司所有针对理赔案件的调查都是合法的。

那保险公司会怎么调查呢？

我们来说个复杂点的案例：

被保险人张某，男，36 岁，西安农村人，毕业后在西安工作，两年前公司组织过一次体检，20 年前在县医院门诊做过一次手术，除此之外没有与医疗机构打过交道。

2018 年 10 月身体突然不适，住院后查出来是脑胶质瘤，向保险公司申请理赔。

正好刚过重疾险等待期，理赔金额 50 万，不多也不少，不早也不晚，就是这么巧合。

调查员通过查询被保险人社保记录发现在 2016 年 4 月份开始频繁在药店拿药，并且在医院有就诊记录。

但调查员去就诊医院却查不到病历，也没有任何就诊信息。

后来就把被保险人信息发到同业群里，结果有6家保险公司反馈这个人在自己家投保过。

他们已经把当地医疗机构翻遍了，没查出问题，甚至有2家保险公司已经理赔了。

遂联合大家一起去当地医院再次排查，仍然无功而返。

几经排查无果后，调查员决定去被保险人家乡试试。

被保险人家在农村，几经辗转，终于找到了。

经过与村民聊天得知，被保险人小名叫“小 Z”，还有个哥哥叫“大 Z”。据说他们家最近运气不太好，小 Z 得了重病，大 Z 做生意亏了钱，现在家里挺困难的，10 月份的时候还到处借钱，据说后来在亲戚那里借到了。

后来用其小名和哥哥的名字在各医疗机构排查，成功找到一个病症与被保险人一致的检查报告，检查时间为投保前。

经过后期调查，确认该报告就是被保险人用其哥哥小名就诊的。

这是典型有意识的骗保行为，在检查环节就开始故意隐瞒真实身份。

还有另一个流传比较广的案例：

高先生是一名医生，有自己的私人医院，有一次在自己医院拍片检查时发现可能患有甲状腺乳头状癌。

高太太是保险经纪人，职业敏感性让她觉得这个时候有文章可做。

于是前后在 13 家保险公司投保了总额高达 790 万元的重疾险。

等待期刚过，高先生就进行了甲状腺乳头切除手术，并向 13 家保险公司申请理赔。

因为高度存在骗保嫌疑，保费总额又特别巨大，各家保险公司联合起来调查，但并没有任何线索。

后来在经侦和医学专家的介入下，调取了当地医院被保险人出险前所有与被保险人症状相同的就诊信息，最终找出一个与被保险人高度相似的检查报告。

经过专家对 B 超材料进行严格比对，确认这份报告与被保险人是同一人，而这份报告的时间是被保险人投保前。

看保险理赔调查过程是不是就和看侦探小说似的？

如果保额足够高，并且保险公司高度怀疑存在骗保嫌疑，甚至会报警，寻求警察的帮助。

骗保是刑事犯罪，真心不是闹着玩儿的。

我国《刑法》第一百九十八条 保险诈骗罪规定：

有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。

委托第三方机构调查也是保险公司惯用方法。

保险理赔案件调查需求的增加也促进了第三方保险调查机构的发展。

四、理赔调查有什么要求？

看过上面调查案件后，有人心里就会打鼓了：既然调查这么复杂，保险公司会不会以调查需要时间为由，拖我个三年五载的不理赔？

这方面还真不用担心，翻开任何一个保险合同，都会有对保险金给付时效的明确要求，通常情况下是这样的：

我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。

也就是说，不论调查结果如何，保险公司都需要在 30 日内给出调查结果，不能无限期调查，更不能以调查为名恶意拖延给付保险金。

上图是 2019 年各大人寿保险公司的理赔数据，不难看出，每家保险公司平均理赔时效都差不多，长城人寿最慢，也只有 2.38天 而已。

获赔率更是统一都在 97% 以上。

从数据上看，大家所担心的“小保险公司理赔难”的情况并没有发生。

理赔率与保险公司规模大小没有一毛钱关系。

理赔调查重点关照对象是高度存在骗保嫌疑的案件，但要在有限时间内给出调查结果。

不能像警察办案那样，有事没事把 20 年前的案宗拿出来翻一翻。

也正是因为要在有限时间内给出调查结果，肯定存在由于调查不充分导致骗保成功的案例。

不过鹏哥奉劝大家，不要用自己的自由赌概率，损失实在太大。