最近几天，整个保险行业都在关注一件事情，中国保险业协会在2020 年 3 月 31 日发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》，对重大疾病的定义重新做了修改。

事隔十三年，这次修改必将对重疾险市场形成非常大的影响，所以我们一起来了解一下。

本文重点内容：

• 重疾定义的发展历程。
• 为什么要更新重疾定义？
• 更新了哪些内容？
• 轻症以后真的只赔 20% 吗？
• 要不要等等再买重疾险？

一、重疾定义的发展历程

在所有保险种类里，重疾险的历史算是最短的。

1983 年才问世， 1995 年才被引进国内。

与财产险、寿险、医疗险等拥有几百年历史的保险相比，重疾险就是个婴儿，连幼童都算不上。

历史久远的好处是，各种规则在发展过程中不断修正、完善，到现在已经非常成熟了。

鹏哥在之前的文章中也提到过，英国《 1906 年海上保险法》中明确的很多标准、原则一直被很多国家沿用至今。

但 1906 年，显然还没有重疾险什么事儿，所以注定重疾险在发展过程中，还有很多路要走。

1995 年重疾险刚被引入国内时，对于什么病是重疾，各家保险公司意见还不统一。

所以在很长一段的混乱状态中，各家保险公司都可以自己定义重大疾病。

什么情况下理赔？什么情况下不理赔？每家保险公司的标准也不一样。

这就导致一个很严重的问题：

同样的疾病、同样的严重程度，有的重疾险理赔，有的重疾险不理赔，甚至同一家保险公司的不同重疾险，理赔标准也未必相同。

用户在投保之前显然不可能把所有保险合同里对疾病的定义都看一遍，即使看了，也未必能看懂。

在用户看来，即使买了重疾险，得病后能否理赔也是个撞大运的事儿。

所以，这也导致不少用户得出一个结论：保险就是忽悠人的。

为了解决这个问题，中国保险业协会和中国医师协会在 2007 年共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，明确了 25 种高发疾病为重疾，这 25 种疾病在所有重大疾病中的发病率能占到 95% 。

并要求自当年 8 月 1 日起，各保险公司承保 18 周岁以上成年人重疾险时，要使用行业统一定义。

自此以后，无论哪家保险公司，只要是成年人重疾险，都必须包括这 25 种重疾，并且定义都完全相同。

该标准一直被使用至今。

所以我们可以看到，所有重疾险前 25 种重疾，都是这些。

至于 25 种以外，没有规定。

各家保险公司为了抢市场，都会在这 25 种重疾之外再增加一些，满足用户心理。

所以重疾险中重大疾病的数量从 25 种、30 种、50 种，逐渐飙升到现在的 90 种、110 种、120 种。

不管怎么变化，这 25 种发病率占 95% 的疾病是必须包含的。

25 种以外，保险公司根据自己的实际情况自主决定。

但实际上，25 种疾病以外的疾病，累计发病率不足 5% 。

不管怎么增加，也都是在这 5% 的风险里转悠，实际风险并不大。

甚至有的保险公司为了凑数，会把埃博拉等极为罕见的疾病也列入重疾保障之内，主要目的还是为了满足用户心理，出于营销考虑。

当重疾险没有文章可做以后，保险公司就开始在轻症上做文章。

用户不是认为重疾的理赔都需要得了很严重的病才能理赔吗？

保险公司就推出轻症理赔，达不到重疾的程度，也能理赔，只不过理赔金额方面要打个折扣，比如理赔 20% 、30% 。

现在逐渐提高到 40% ，像超级玛丽 2020 Max 轻症已经可以理赔 45% 了。

后来在重疾和轻症之间，又加了中症，疾病严重程度介于重疾和轻症之间，理赔比例同样介于重疾和轻症之间。

目前主流的重疾险中，中症理赔能达到 50% 、60% 。

因为轻症和中症都是保险公司根据市场需求在重疾险基础上演变出来的保障，晚于 2007 年，所以这些疾病都不在《重大疾病保险的疾病定义使用规范》要求之内。

所以现在市场上的重疾险，对轻症、中症的保障不尽相同。

后来各大保险媒体学习重疾险的标准，结合相关机构总结出了十余种高发轻症，用于判断一款重疾险轻症保障是很实在呢，还是投机取巧。

逐渐，现在重疾险轻症保障中，基本都会涵盖这十余种高发轻症，或者至少大部分会涵盖。

所以媒体其实在保险业发展中起到了很大作用，至少在国内重疾险领域是这样的。

至于中症，因为推出的时间更短，目前还没总结出哪几种疾病属于高发中症，各家保险公司更多还是参考高发重疾，计算概率以后再掺入一些营销噱头，至于掺入多少营销噱头，就要看保险公司的良心了。

3 月 31 日发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》，目前阶段还处于征求意见阶段，正式实施还需要一点时间。

另外，银保监会还在更新《重大疾病经验发生率表》，预计会在 5、6 月份的时候会有结果。

发生率表的更新，也会对重疾险的重大疾病有影响。

二、为什么要更新重疾定义？

对保险行业来说，十三年弹指一挥间。

但对临床医学来说，十三年间变化很大，疾病的发病率、治疗手段、治愈率都有变化。

如果还按十三年前的标准执行，重疾险的争议会越来越大。

所以很长时间以来，修改《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的呼声很高。

至于原因，主要有以下几点：

1. 重大疾病不够重

这话听起来比较欠揍。

什么叫重大疾病不够重？

比如甲状腺癌，地球人都知道甲状腺癌是各家保险公司理赔的主要疾病之一。

2019 年保险公司最新理赔数据也印证了这一点。

现在甲状腺癌治疗费用一般在 2、3 万左右，术后 10 年生存率高达 95% 以上，这种疾病，保险公司还要赔付 100% 保额。

如果说人一辈子一定要得一种癌症，并且还能自己选的话，那还是得甲状腺癌吧。

以 50 万重疾险保额计算，如果得了甲状腺癌，3 万元治愈了，保险公司赔偿 50 万。

相当于得了个重疾后，赚了 47 万元。

并且这种事情不是偶尔发生，通过各保险公司理赔数据可以看到，这是经常发生的事情。

保险公司在中间承担了很大风险。

当然，谁也不想赚这个钱，但确实是客观事实。

这就是重大疾病不够重。

2. 治疗手段不够新

这句话听起来就让人舒服多了。

十三年的医学发展，很多疾病的治疗方法已经与当初制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》时不一样了。

比如冠状动脉搭桥术，2007 年时，主流的治疗方法是开胸手术，现在基本都是微创手术，不需要开胸。

但现在执行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定，冠状动脉搭桥术需要开胸手术才理赔。

同样的疾病、同样的严重程度，就因为治疗手段先进了，保险就不理赔？

这让投保人去哪说理去？

这些矛盾，也在不断推动《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的更新。

这次修订版的推出势在必行。

三、更新了哪些内容？

征求意见稿的变化还是挺大的，但具体哪些能影响到我们购买重疾险呢？

咱们一起来看看

1. 新增 3 种重疾

最明显的一处修改是，重疾由原来的 25 种变成了 28 种，新增了 3 种。

可能很多人错误的认为，重疾是确诊即赔。

实际上并不是，重疾可以分为三种情况：

• 确诊即赔 3 种
• 实施了约定手续后理赔 6 种
• 达到约定状态后理赔 19 种

这是针对征求意见稿增加了 3 种重疾以后的标准。

2. 新增 3 种轻症

征求意见稿另一个明显的修改之处是，增加了 3 种轻症。

要知道，在此之前，轻症是没有国家标准的，轻症和中症都是保险公司为了迎合市场自己包装出来的。

征求意见稿虽然只包括了 3 种轻症，显然也是认可了这种方式，对重疾险未来发展意义重大。

在以后的重疾险中，这 3 种轻症是必须包含在内的，并且理赔标准也都像 28 种重疾一样统一化。

很明显，说明这 3 种轻症在所有轻症中的发病率是最高的。

不过新增轻症定义也有一点不好的地方。

之前保险公司为了迎合市场，轻症赔付低的差不多也能达到 30% 保额，主流产品已经达到 40% 保额，高性价比产品甚至达到 45% 保额。

征求意见稿中对轻症赔付比例做了统一规定—— 20% 。

也就是说，虽然这 3 种轻症是未来轻症的必选项，但只能赔付 20% 保额。

3. 区分癌症严重程度

在癌症方面，征求意见稿也对癌症的严重程度进行了区分。

（1）甲状腺癌

甲状腺癌根据 TNM 分期不同，被区别放在重疾和轻症中。

• TNM 分期 I 期以上甲状腺癌 ：按重疾赔付；
• TNM 分期 I 期或以下甲状腺癌 ：按轻症赔付。

（2）原位癌

虽然《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的重疾定义不包括原位癌，但大多数重疾险都会将原位癌放到轻症中，作为“极早期恶性肿瘤或恶性病变”下的一项进行保障。

征求意见稿中定义了“轻度恶性肿瘤”，但其中明确没有原位癌。

原位癌又名“上皮内上皮癌”，老年人更容易得。

发展缓慢，可在若干年内局限在上皮内，病理检查显示为一种无规律的表皮增生。

因此，原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”，严格意义上而言，它根本算不上真正的癌症。

癌症之所以可怕，是因为会发生转移，并且很难完全控制，原位癌没有“转移”这个特点。

如果在原位癌阶段发现，是较轻微的病症，直接切除即可治愈，且费用也比较便宜，通常医保就可直接覆盖。

当然，这并不意味着以后重疾险就一定不保原位癌了。

而是将选择权交到保险公司手里。

任何一家保险公司在设计重疾险时，也不可能只保这 3 种轻症吧？

目前主流重疾险轻症至少有 40 种甚至更多。

保险公司完全可以将原位癌单独定义成一种轻症进行保障。

4. 理赔标准有宽有严

征求意见稿要解决的一大问题就是：明确标准、解决分歧。

所以在对重疾的定义、描述、判定标准等方面，更多引用了当前主流的国际标准。

比如癌症标准就引用了世卫组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准。

比如甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的美国癌症联合会（AJCC）第八版定义标准。

这种方式使定义更加准确规范。

对其他疾病的定义也是如此。

所以就会出现一个现象：有的疾病理赔条件比之前宽松，有的疾病理赔条件比之前严格。

5. 更新治疗手段

最典型的以冠状动脉搭桥术和心脏瓣膜手术为例，在 2007 年推出《重大疾病保险的疾病定义使用规范》时，这两种疾病的治疗方式以开胸手术为主，所以理赔条件除了确诊以外，还包括“实际实施了开胸手术”。

随着临床医学的发展，现在治疗已经不需要开胸手术了，微创手术就可以解决。

被保险人就因为实施了微创手术而不是开胸手术而拿不到保险公司的理赔。

这能没有纠纷才怪！

所以征求意见稿中更新了这些疾病的治疗手段，取消之前必须“开胸”的条件限制，换成了“切开心包”和“切开心脏”。

这种更新，让理赔标准更符合实际临床医学，明显可以减少纠纷。

6. 凑数的病需标明

重疾险很大的一个卖点就是保障疾病的数量，现在主流重疾险重疾都在 100 种，轻症 40 种，中症 20 种。

并且这个数量有越来越多的趋势。

鹏哥之前也说过，除了保监会规定的那些高发重疾以外，其他重疾都是在 5% 发病率中找存在感。

但架不住用户喜欢。

同样保障、同样保额的两款重疾险，一款保障 50 种重疾，另一款保障 120 种重疾，很显然后者会更受市场欢迎。

所以保险公司有时候就会为了凑数，将一些发病率极低的疾病纳入重疾险保障范围，比如之前说的埃博拉。

或者将一种疾病拆分成多种，比如将“极早期恶性肿瘤或恶性病变”化整为零，拆分为早期恶性病变、原位癌、皮肤癌等三种轻症。

征求意见稿明确对这种做法进行了限制：

保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病，但在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病。如果新增疾病发病率极低，需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示。

对于这个规定，鹏哥实名制点赞！

必须赞！

四、轻症以后真的只赔 20% 吗？

征求意见稿中对 3 种规定的轻症要求最高赔付额不超过保额的 20% 。

那是不是意味着，以后轻症只能赔付 20% ？

鹏哥认为，这种担心没必要。

为了适应市场需求，提高产品竞争力，保险公司可以调整现在轻症、中症的标准。

比如轻症包括这 3 种疾病，赔付 20% ，同时扩展中症的疾病数量，适当调整中症赔付标准。

或者在重症、轻症、中症之外，再扩展出一种疾病种类也未尝不可。

所以对轻症保障的担心并没有太大必要。

只要保险公司想解决，办法还是很多的。

五、要不要等等再买重疾险？

征求意见稿的调整，让很多人看到了重疾险保费下调的空间。

现有重疾险明显也都不符合新规要求，重新升级产品是必须的。

于是就有一个观点：要不要等一等，等新规执行以后再买重疾险呢？

针对这个观点，鹏哥建议还是得看自己的实际情况。

新规目前是征求意见稿阶段，什么时候正式颁布执行，谁也说不好。

万一现在身体没问题，但在等待的时候出现问题，导致不能购买，或者影响购买性价比最高的重疾险，那就得不偿失了。

对于已经购买了重疾险的用户，征求意见稿正式执行后怎么办呢？

答案是：新规执行前购买的重疾险产品，仍然按之前的保险合同执行，不做变更。

保险合同这么严肃的事情，怎么能说变就变呢？

新规的调整，变化肯定是有的，但对未来市场的发展也必将是正面意义大于负面影响。

让我们一起拭目以待，见证行业良性发展吧！！！